Item 117 – Essentiel – Psoriasis

Définition

• Psoriasis cutané : dermatose inflammatoire chronique, d’évolution par poussées, caractérisée par des plaques érythémato-squameuses.
  
• Rhumatisme psoriasique (RP) : arthrite chronique associée au psoriasis, faisant partie du groupe des spondyloarthrites séronégatives, avec des manifestations cliniques et radiologiques spécifiques.
  

Épidémiologie

• Prévalence du psoriasis cutané : environ 2 à 3 % de la population générale.
  
• Le rhumatisme psoriasique touche 20 à 30 % des patients atteints de psoriasis cutané.
  
• Début : le plus souvent entre 30 et 50 ans, sans prédominance nette de sexe.
  
• Facteurs associés : antécédents familiaux, syndrome métabolique (obésité, HTA, diabète, dyslipidémie).
  

Physiopathologie

• Mécanisme immunitaire : activation des lymphocytes T et sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-17, IL-23).
  
• Psoriasis cutané : hyperprolifération kératinocytaire + inflammation chronique.
  
• Psoriasis articulaire : inflammation synoviale, enthésopathies, phénomènes destructeurs et constructeurs osseux.
  

Clinique

Psoriasis cutané

• Plaques érythémato-squameuses, à contours nets, siégeant préférentiellement sur :
  
  • Coudes, genoux, cuir chevelu, région lombaire.
    
  • Ongles (onychopathie psoriasique).
    
  • Plis (formes inversées).
    
• Évolution par poussées.
  

Rhumatisme psoriasique

• Arthrites périphériques : prédominance distale (interphalangiennes distales), atteinte asymétrique, dactylite (« doigt en saucisse »).
  
• Atteinte axiale : sacro-iliite, atteinte rachidienne inflammatoire.
  
• Enthésites : talalgies (enthèse achilléenne, aponévrosite plantaire).
  
• Signes cutanés associés : psoriasis cutané et/ou unguéal.
  

Diagnostic

• Clinique avant tout : douleurs inflammatoires, arthrites asymétriques, dactylite, enthésite, psoriasis cutané.
  
• Biologie :
  
  • Syndrome inflammatoire biologique (CRP, VS).
    
  • FR et ACPA négatifs (diagnostic différentiel avec polyarthrite rhumatoïde).
    
• Imagerie :
  
  • Radiographies mains/pieds : lésions asymétriques, destructrices (érosions) et constructrices (ankylose, ossifications).
    
  • IRM/sacro-iliite pour atteinte axiale.
    
• Diagnostic différentiel : polyarthrite rhumatoïde, arthrose, goutte.
  

Prise en charge

• Dermatologique et rhumatologique (collaboration indispensable).
  
• Formes cutanées : dermocorticoïdes, analogues vitamine D, photothérapie, méthotrexate, biothérapies ciblant TNFα, IL-17, IL-23.
  
• Formes articulaires :
  
  • AINS en traitement symptomatique.
    
  • Traitements de fond synthétiques (méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine).
    
  • Biothérapies : anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-12/23.
    
  • Corticothérapie : uniquement en cures courtes, éviter l’usage prolongé.
    
• Prise en charge du syndrome métabolique : contrôle du poids, activité physique, dépistage HTA, diabète, dyslipidémie.
  

Points-clés

• Le rhumatisme psoriasique est une spondyloarthrite séronégative associée au psoriasis.
  
• Présentation polymorphe : atteintes axiales, périphériques et enthésitiques.
  
• Lésions radiologiques : érosions + ossifications, asymétriques.
  
• Collaboration dermatologue–rhumatologue indispensable.
  
• Prise en charge basée sur traitements de fond (méthotrexate, biothérapies).
  

Notions indispensables 

• Devant des arthralgies/arthrites + psoriasis cutané ou unguéal, penser au rhumatisme psoriasique.
  
• Connaître la topographie articulaire (IPD, sacro-iliaques, enthèses).
  
• Toujours rechercher syndrome inflammatoire biologique, FR et ACPA (attendus négatifs).
  
• Radiographies mains et pieds systématiques.
  
• Association fréquente au syndrome métabolique.
  
• Respecter les recommandations thérapeutiques (traitements de fond, biothérapies).
  

Notions inacceptables

• Retarder le diagnostic en négligeant d’évoquer un RP chez un patient psoriasique douloureux.
  
• Retarder l’instauration d’un traitement de fond (classique ou biothérapie) si échec du traitement symptomatique.
  
• Utiliser de fortes doses de corticoïdes au long cours sans plan de sevrage.