Item 159 – Essentiel – Tuberculose

Définition

• Maladie infectieuse chronique due au complexe Mycobacterium tuberculosis (BK).
• Transmission interhumaine par voie aérienne (inhalation de gouttelettes infectées).
• Peut rester latente ou évoluer vers une tuberculose maladie (pulmonaire ou extra-pulmonaire).

Épidémiologie et facteurs de risque

Facteurs individuels

• Pays à forte incidence (Afrique, Asie).
• Âge > 50 ans.
• Malnutrition.
• Éthylisme chronique.
• Absence de vaccination par le BCG.

Pathologies sous-jacentes

• Maladies respiratoires chroniques (silicose ++).
• Infection VIH +++ (co-infection TB-VIH = enjeu majeur).
• Diabète, cancers, syndromes lymphoprolifératifs.
• Insuffisance rénale chronique.
• Greffe d’organe.

Traitements favorisant la réactivation

• Corticothérapie prolongée, immunosuppresseurs, chimiothérapie.
• Anti-TNFα (Crohn, polyarthrite rhumatoïde).

Facteurs sociaux

• Conditions socio-économiques précaires.
• Promiscuité (foyers, prisons, bidonvilles).
• Contact étroit avec un sujet tuberculeux bacillifère.

Physiopathologie 

• Inhalation du bacille → multiplication locale.
• Formation d’un granulome tuberculeux (cellules épithélioïdes et géantes).
• Nécrose caséeuse au centre du granulome.
• 2 évolutions possibles :
  • Infection latente (contrôle immunitaire).
  • Réactivation (immunodépression, facteurs favorisants) → tuberculose maladie.

Formes cliniques

Primo-infection tuberculeuse

• Souvent asymptomatique.
• Radio thoracique normale ou adénopathies hilaires.
• Peut rester latente ou évoluer.

Tuberculose pulmonaire (forme la plus fréquente)

• Toux chronique, hémoptysie, fièvre vespérale, sueurs nocturnes, amaigrissement.
• Cavernes pulmonaires au cliché thoracique.
• Forme la plus contagieuse.

Pleurésie tuberculeuse

• Épanchement pleural lymphocytaire.

Miliaire tuberculeuse

• Diffusion hématogène → multiples petits nodules bilatéraux au thorax.
• Atteinte multi-organes (poumon, foie, moelle, méninges).

Autres localisations

• Ganglionnaire périphérique.
• Méningite tuberculeuse.
• Urogénitale.
• Ostéoarticulaire (spondylodiscite de Pott).

Diagnostic

Bactériologie (gold standard)

• Mise en évidence du BK par examen direct et culture.
• Identification par PCR (GeneXpert, NAAT).
• Expectoration matinale ×3, tubage gastrique, lavage broncho-alvéolaire.

Histologie

• Granulome épithélio-gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.

Examens complémentaires

• Radiographie thoracique ± scanner : cavernes, nodules, infiltrats, adénopathies.
• IDR (intradermoréaction) ou tests IGRA (interféron-gamma release assays).
• En cas de miliaire : bilan complet (fond d’œil, PL, myélogramme, échographie, ECG, BK urines).

Contagiosité

• Examen direct positif sur les crachats = contagiosité forte → isolement respiratoire.

Bilan pré-thérapeutique

• Bilan hépatique, NFS, plaquettes, créatinine, urée.
• Uricémie (si pyrazinamide).
• Examen ophtalmologique avec vision des couleurs (si éthambutol).
• Sérologie VIH systématique.

Traitement

Médicaments de référence

• Isoniazide (INH) : neurotoxicité (carence B6), hépatotoxicité.
• Rifampicine (RMP) : inducteur enzymatique, hépatotoxicité, cytopénies.
• Éthambutol (EMB) : névrite optique.
• Pyrazinamide (PZA) : hyperuricémie, arthralgies, hépatite.

Schémas thérapeutiques

• Infection latente (PIT) :
  • INH seul 9 mois,
  • ou INH + RMP 3 mois.
• Tuberculose maladie (pulmonaire/extrapulmonaire) :
  • Quadrithérapie 2 mois : INH + RMP + EMB + PZA,
  • puis bithérapie 4 mois : INH + RMP.
• Adaptations selon situations (grossesse, insuffisance hépatique/rénale, VIH).

Surveillance

• Clinique + radiologique (J15, M1, M2, M6, M12).
• Bilan hépatique J10, J20, J30 puis mensuel.
• Examen ophtalmologique mensuel si EMB.

Mesures associées

• Isolement respiratoire si bacillifère.
• Déclaration obligatoire.
• Prise en charge à 100 % (ALD).
• Enquête autour des cas contacts (dépistage et traitement si nécessaire).

Notions indispensables 

• Tuberculose = diagnostic bactériologique avant tout.
• Examen direct des crachats positif = contagiosité ++.
• Traitement standard = quadrithérapie 2 mois → bithérapie 4 mois.
• Isolement + déclaration obligatoire.
• Recherche systématique d’une co-infection VIH