Item 339 – Essentiel – Syndromes coronariens aigus

Définition

Les syndromes coronariens aigus (SCA) regroupent les manifestations liées à la rupture ou l’érosion d’une plaque athéromateuse coronaire, entraînant une thrombose partielle ou totale.

• SCA sans sus-décalage ST (SCA ST–) : thrombus partiel/non occlusif → ischémie sous-endocardique.

• SCA avec sus-décalage ST (SCA ST+) : thrombus occlusif → infarctus du myocarde transmural.
  

⚠️ Cause principale = athérosclérose coronaire (également responsable de l’angor stable).

Épidémiologie

• Monde : maladies coronariennes = 1ʳᵉ cause de mortalité cardiovasculaire.
  
• France : baisse de la mortalité grâce à la prévention et aux progrès thérapeutiques.
  
• Burkina Faso / Afrique subsaharienne :
  
  • Incidence en forte augmentation (transition nutritionnelle, urbanisation, explosion FDR : tabac, HTA, diabète).
    
  • Diagnostic souvent tardif (> 12 h après début des symptômes) → efficacité de la reperfusion réduite.
    
  • Accès limité aux USIC et coronarographie (CHU Ouagadougou, Bobo-Dioulasso).
    
  • En zones rurales, la fibrinolyse est parfois l’unique option.

Physiopathologie

• Angor stable : déséquilibre entre besoins en O₂ et apport réduit (sténose fixe).
  
• SCA : rupture/érosion de plaque → activation plaquettaire + coagulation → formation thrombus.
  
  • SCA ST– : thrombus non occlusif → ischémie sous-endocardique.
    
  • SCA ST+ : thrombus occlusif → nécrose myocardique transmurale.
    
• Douleur angineuse parfois atypique ou silencieuse (diabétiques, femmes, sujets âgés).

Clinique

Angor stable

• Douleur d’effort, réversible au repos ou nitrés.
  
• ECG de repos souvent normal.
  

Angor instable / SCA ST–

• Douleur au repos > 20 min.
  
• Angor d’effort récent ou aggravation rapide.
  
• Récidive d’angor < 1 mois après IDM.
  

SCA ST+

• Douleur thoracique prolongée > 30 min, constrictive, trinitro-résistante.
  
• Irradiations : bras G, mâchoire, dos.
  
• Symptômes associés : dyspnée, malaise, sueurs, nausées, palpitations.

Diagnostic

Examens fonctionnels

• Ischémie myocardique : ECG d’effort, échographie de stress, scintigraphie, IRM de stress.
  

Visualisation coronaires

• Coronarographie = gold standard.
  
• Coroscanner en alternative non invasive.
  

Éléments clés

• SCA ST– :
  
  • ECG : normal ou anomalies (sous-décalage ST, inversion T).
    
  • Troponines ↑ si nécrose (NSTEMI).
    
• SCA ST+ :
  
  • Douleur typique + sus-décalage ST ≥ 2 dérivations contiguës.
    
  • ⚠️ Ne pas attendre la troponine pour traiter.
    

Évaluation du risque

Prise en compte de :

• Clinique : angor réfractaire, insuffisance cardiaque, trouble du rythme.
  
• ECG : modifications ST/T.
  
• Biologie : troponines.
  
• Terrain : antécédents, diabète, IR, FEVG altérée.
  

Complications

• Arythmies ventriculaires (TV, FV) → mort subite.
  
• Insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique.
  
• Complications mécaniques : rupture septale, pilier, paroi libre.
  
• Péricardite post-infarctus.

Traitement

Angor stable

• Contrôle des FDR : arrêt tabac, PEC HTA/diabète/dyslipidémie.
  
• Aspirine, statine, antiangineux (bêtabloquants, inhibiteurs calciques, nitrés, ivabradine, ranolazine, nicorandil).
  
• Revascularisation (angioplastie ± stent, pontage) si symptômes résistants.
  

SCA ST–

• Hospitalisation USIC.
  
• Double antiagrégation (aspirine + inhibiteur P2Y12).
  
• Anticoagulant (héparine)
  
• Statine forte dose.
  
• Coronarographie précoce ± revascularisation selon le risque.
  

SCA ST+

⚠️ Urgence absolue = reperfusion immédiate.

• Angioplastie primaire (voie radiale) si délai < 120 min.
  
• Sinon : fibrinolyse si délai < 12 h.
  
• Traitement associé : aspirine + inhibiteur P2Y12 + héparine.
  
• Hospitalisation USIC, surveillance rythmique.
  

Suivi post-SCA

• Suivi régulier (médecin + cardiologue).
  
• Vérification de l’observance : aspirine, statine, IEC/ARA II, bêtabloquant.
  
• Correction durable des FDR.
  
• Réadaptation cardiaque (activité physique progressive).
  
• Recherche systématique d’autres localisations athéromateuses.

Points-clés 

• Athérome coronaire = cause principale des SCA.
  
• SCA ST– : thrombose partielle ; SCA ST+ : thrombose occlusive.
  
• Diagnostic du SCA ST+ = douleur typique + ECG, urgence absolue.
  
• PEC = reperfusion immédiate + traitement médical intensif.
  
• Complications graves : arythmies, IC, ruptures myocardiques.

Notions indispensables 

• Diagnostic du SCA ST+ repose sur douleur typique + ECG, sans attendre troponines.
  
• Urgence = triade :
  
  • Transport médicalisé avec défibrillateur.
    
  • Reperfusion immédiate de l’artère coupable.
    
  • Surveillance USIC rapprochée.